肺癌的诊断及治疗新进展

病情描述：一、肺癌概述　　肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌,肺癌一般指的是肺实质部的癌症,通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma）,或者其他恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignantlymphoma）,或是转移自其他来源的肿瘤,因此以下我们所说的肺癌,是指来自于支气管（bronchial）或细支气管（bronchiolar）表皮细胞（epithelialcell）的恶性肿瘤,占了肺实质恶性肿瘤的90-95%,　　肺癌目前是全世界癌症死因的第一名,1995年全世界有60万人死于肺癌,而且每年人数都在上升,而女性得到肺癌的发生率特别有上升的趋势,本病多在40岁以上发病,发病年龄高峰在60～79岁之间,男女患病率为2.3:1,种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响,　　1）小细胞肺癌（SCLC）或燕麦细胞类,三分之一的肺癌患者属于这种类型；　　小细胞肺癌（SCLC）肿瘤细胞倍增时间短,进展快,常伴内分泌异常或类癌综合征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感,故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主,联合放疗和手术为主要治疗手段,综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键,　　2）非小细胞肺癌（NSCLC）类,三分之一的肺癌患者属于这种类型,这种区分是相当重要的,因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的,小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗,外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用,另一方面,外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者,还有一种癌症类型是嗜银细胞瘤,二、肺癌病因　　肺癌的病因至今尚不完全明确,大量资料表明肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等,具体如下:　　(一)吸烟　　长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见,纸烟燃烧时释放致癌物质,　　(二)大气污染　　(三)职业因素　　长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌,　　(四)肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿,　　(五)人体内在因素如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等,三、肺癌症状　　　　肺癌在早期并没有什么特殊症状,仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状,如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等,很容易忽略,　　肺癌早期常见症状的具体表现:　　1.咳嗽,肺癌因长在支气管肺组织上,通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽,　　2.低热,肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在,程度不一,轻者仅有低热,重者则有高热,用药后可暂时好转,但很快又会复发,　　3.胸部胀痛,肺癌早期胸痛较轻,主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定,与呼吸的关系也不确定,如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能,　　4.痰血,肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血,往往与痰混合在一起,呈间歇或断续出现,很多肺癌病人就是因痰血而就诊的,　　四、肺癌诊断检查　　对于肺癌的诊断检查,临床上常用的方法有以下几种:　　1、X线检查　　Ｘ线检查是诊断肺癌最常用的重要手段,通过Ｘ线检查可以了解肺癌的部位和大小,早期肺癌病例Ｘ线检查虽尚未能显现肿块,但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变,　　2、支气管镜检查　　支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施,通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况,窥见癌肿或癌性浸润者,可采取组织供病理切片检查,或吸取支气管分泌物作细胞学检查,以明确诊断和判定组织学类型,　　3、放射性核素检查　　６７Ga-枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力,静脉注射后能在癌肿中浓聚,可用于肺癌的定位,显示癌病的范围,阳性率可达９０％左右,　　4、细胞学检查　　多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞,并可判定癌细胞的组织学类型,因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法,中央型肺癌痰细胞学检查的阳性率可达７０～９０％,周围型肺癌痰检的阳性率则仅约５０％左右,因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性,　　5、剖胸探查术　　肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质,肺癌的可能性又不能排除,如病人全身情况许可,应作剖胸探查术,术中根据病变情况及病理组织检查结果,给予相应治疗,这样可避免延误病情致使肺癌病例失去早期治疗的时机,　　　　　五、肺癌治疗方法　　肺癌的治疗方法分为四大类:　　　(一)肺癌的外科治疗　　肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主,依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗,　　肺癌手术术后的生存期,国内有报道三年生存率约为40％～60％；五年生存率约为22％～44％；手术死亡率在3％以下,　　(一)手术指征具有下列条件者一般可作外科手术治疗:　　1．无远处转移者,包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；　　2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；　　3．无严重心肺功能低下或最近内心绞痛发作者；　　4．无重症肝肾疾患及严重糖尿病者,　　具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗:　　(1)年迈体衰心肺功能欠佳者；　　(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗,而后再确定能不能手术治疗；　　(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者,　　目前,学术界对于肺癌外科手术治疗的指证有所放宽,对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤立转移的患者,只要身体条件许可,有学者也认为可以手术,并进行了相关的探索和研究,　　(二)剖胸探查术指征凡无手术禁忌,明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式,若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶,这称为减量手术,但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗,　　(三)肺癌术式的选择根据1985年肺癌国际分期法对0ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例,凡无手术禁忌征者皆可采用手术治疗,手术切除的原则为:彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结,且尽可能保留正常的肺组织,全肺切除术宜慎重,　　1．局部切除术:是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术；　　2．肺叶切除术:对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术,若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除；　　3．袖状肺叶切除:这种术式多应用于右肺上中叶肺癌,如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除；　　4．全肺切除:凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除；　　5.隆突切除和重建术:肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时:①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据当时情况而定,　　　　（二）肺癌的化学治疗　　小细胞肺癌的化疗由于小细胞肺癌所具有的生物学特点,目前公认除少数充分证据表明无胸内淋巴结转移者外,应首选化学治疗　　1适应征　　（1）经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者；　　（2）KS记分在50～60分以上者；　　（3）预期生存时间在一个月以上者；　　（4）年龄≤70岁者,　　2.禁忌症　　（1）年老体衰或恶病质者；　　（2）心肝肾功能严重障碍者；　　（3）骨髓功能不佳白细胞在3×10／L以下血小板在80×10／l（直接计数）以下者；　　（4）有并发症和感染发热出血倾向等,　　(二)非小细胞肺癌的化疗　　1．适应征:　　(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期患者,及术后复发转移者或其他原因不宜手术的III期病人；　　(2)经手术探查、病理检查有以下情况者:①有残留灶；②胸内有淋巴结转移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；　　(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗,　　2．禁忌征:同小细胞癌,　　(三)肺癌的放射治疗　　　(一)治疗原则放疗对小细胞癌最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差,但小细胞癌容易发生转移