病情描述：出院记录:入院2012-02-18出院2012-03-09入院主诉:右侧肢体乏力1个月，加重10天。入院时情况:于1个月前无明显诱因出现右侧肢体乏力、麻木感，意到私人诊所针灸按摩治疗，症状稍改善，近10天上述症状加重，以右上肢肌力乏力、麻木明显，构音不清、言语不流利，口角歪斜，继续在私人诊所针灸按摩治疗，无改善，家人送**门诊就医，为进一步诊治收住入院。查体:体温36.4脉搏72次/分呼吸20次/分血压115/68mmHg。神志清楚，对答尚切题，构音不清，言语不流利，急性病容，查体不合作，双侧额纹无变浅，双眼上脸无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光折反射灵敏，右侧鼻唇沟明显变浅，口角向左歪斜，伸舌歪向右边，能鼓吹口哨。颈软，颈静脉无努张。双肺呼吸音清，未闻及干，湿性罗音。心界无扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压无痛及反跳痛，肝，脾肋下未触及。右上肢体肌力3-级，右下肢肌力5-级，肌张力无亢进，左侧肢体肌力正常。Babinski征、Oppenhem征均阴性，生理y性反射存在，病理性反射未引出。既往史:脑出血术后病史10年。辅助检查:2012-02-14**头颅CT示:左顶见骨瓣、左顶叶及右额叶小片状低密度，余未见局灶性密度异常。提示:左顶骨瓣（术后改变），左顶叶及右额叶脑软化灶。入院诊断和出院诊断:1、短暂性脑缺血；2、脑血栓形成
姚志彬主治医师
青岛市第五人民医院 普通内科
病人多大年纪？你只提供了检查的病史和检查的结果，没有提供相关抽血化验的结果，如血糖、血脂、同型半胱氨酸等。不知有没有做头颅ΜRI，从你的病史描述看，不仅仅是短暂性脑缺血发作了，应该是脑梗塞，而且是左侧大脑中动脉供血区的一个脑梗塞。如果是年轻的患者，则还要考虑是一个遗传性的脑血管病。建议你完善颈部血管彩超和头颅ΜRA检查，评估一下血管闭塞的情况和动脉粥样硬化的情况。治疗方面，如果做了血管彩超，有粥样硬化斑块，一是要坚持服用阿司匹林，预防再次梗塞，二是要服用阿托伐他汀片，稳定斑块，三是要积极的行康复治疗，帮助肢体功能恢复。如果没有斑块，是其他原因引起来的，如脑淀粉样变性、遗传性脑血管病等，则要根据具体情况选择治疗方案。
2015-03-09
